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河南省煤炭工業管理辦公室 陳述(申辯)筆錄

河南省煤炭工業管理辦公室

陳述(申辯)筆錄

 

陳述(申辯)時間:               分至     

陳述(申辯)地點:                                       

陳述(申辯)人:                        性别:           

工作單位:                              電話:           

住址:                                  郵編:           

記錄人:                    執法證号:              

陳述(申辯)請求:                                      

事實和理由:                                           

                                                    

                                                    

                                                    

                                                          

                                                    

                                                  

陳述(申辯)人簽字:                        

記錄人簽字:                                  

                         

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